Demande d’acte de décès Accueil particuliers > Services en ligne et formulaires > Mettre fin à une autorisation de prélèvement (courrier à la banque) Modèle de document Mettre fin à une autorisation de prélèvement (courrier à la banque) Vérifié le 28/02/2017 - Service Public / Direction de l'information légale et administrative (Premier ministre) Vos nom et prénomvos coordonnéesVotre numéro de compteNom et adresse de la banqueÀ ville, le dateObjet : Annulation d'une autorisation de prélèvementMadame, Monsieur,Je verse chaque mois à la date du (...) par prélèvement la somme de (montant du prélèvement en chiffres et en lettres) sur le compte de (nom du créancier ).Par la présente, je vous prie de bien vouloir annuler ce prélèvement automatique à compter du (date).Je vous en remercie par avance, et vous prie d'agréer, Madame, Monsieur, l'expression de ma considération distinguée. Pour toute explication, consulter les fiches pratiques : Particuliers Prélèvement bancaire