Désignation ou contestation d’une contravention ou amende forfaitaire Accueil particuliers > Services en ligne et formulaires > Mettre fin à une autorisation de prélèvement (courrier à la banque) Modèle de document Mettre fin à une autorisation de prélèvement (courrier à la banque) Vérifié le 09/09/2026 - Service Public / Direction de l'information légale et administrative (Premier ministre) Vos nom et prénomvos coordonnéesVotre numéro de compteNom et adresse de la banqueÀ ville, le dateObjet : Annulation d'une autorisation de prélèvementMadame, Monsieur,La société (nom du créancier) prélève chaque mois (ou autre périodicité) sur mon compte bancaire (n° du compte) la somme de (montant du prélèvement - s’il s’agit d’un montant fixe et régulier).Par la présente, je vous prie de bien vouloir annuler ce prélèvement automatique à compter du (date) et pour tous les prélèvements à venir.Je vous en remercie par avance, et vous prie d'agréer, Madame, Monsieur, l'expression de ma considération distinguée. Pour toute explication, consulter les fiches pratiques : Particuliers Prélèvement bancaire